Liste d'attente

Fanny Dieu

Logopède

N° INAMI : 6-08024-69-802

N° BCE : 0788.450.939

Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente en précisant la raison de votre demande.

Pour rappel, un bilan logopédique doit impérativement être prescrit par un médecin avant le premier rendez-vous.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.

Nom*

Prénom*

Adresse e-mail*

N° de téléphone*

Date de naissance*

N° NISS*

Code postal*

Ville*

Pourquoi souhaitez-vous un suivi logopédique ?

J’autorise Fanny Dieu à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.

*Champs obligatoires